Ayşegül Akbay

Prof. Dr.



Liberal bir Tıp Yaklaşımı: Kişiye Özel İlaç Seçimi

Hekimler, hastalar, sağlıklarını veya refah seviyelerini, zayıflatacak seçimler yapsalar bile, hastalarının tıbbi tercihlerine saygı duymakla yükümlüdürler. Bilgilendirilmiş onam doktrini, yetkili hekimlerin, hastalarının, tedaviyi reddetme kararını, dikkate almasını ve ilgili tüm tedavi seçeneklerini, bildirmesini gerektirir. Bu, hekimlerin hastayı kandırmasına veya zorlamasına ya da hastanın rızası olmadan herhangi bir tıbbi işlem yapmasına izin verilmemesi anlamına gelmektedir. Çoğu durumda, kamu görevlileri, seçimleri tehlikeli olsa dahi, kişilerin bedenleri ve sağlıkları ile ilgili kendi tercihlerine saygılıdırlar. Örneğin, yetkililer, yasal olarak insanların, kötü dövmeler yaptırmalarını, alkol içmelerini, egzersizden kaçınmalarını, serbest yalnız dağcılık yapmalarını, obez olmalarını veya evliliğe ihanet etmelerini, tehlikeli veya sağlıksız olsa da ticari balıkçı olarak çalışmasını yasaklamazlar.

Yine de, ilaçları içeren samimi ve kişisel bedensel seçimler için hekimler ve kamu görevlileri, hastaların, kendi bedenleri hakkında, kendi kararlarına uygun tıbbi kararlar vermelerini, yasaklayabiliyorlar. ‘İlaç Özgürlüğü'nde, hastaların, doktor ofislerinden ayrıldıkları zaman, hekimin önerisine uymasa da, önemli ve samimi tıbbi kararlar vermelerinin, hasta haklarının ahlaki gücünü kaybettirmediğini,  iddia ediyorum. Hastaların, kendi kendine ilaç alma hakları da, vardır.

Kendi kendine ilaç alma hakları, onaylanmamış tedaviler, yasaklanmış ilaçlar ve reçetesiz ilaçları satın alma ve kullanma hakları ile ilgilidir. Yeni ilaçlar ve reçeteli ilaç kanunları için mevcut pazar öncesi onay gereksinimleri, hastaların kendi kendine ilaç alma haklarını ihlal etmektedir. Bunun yerine, kamu görevlileri ve özel sağlık hizmetleri sağlayıcıları, yalnızca uyuşturucuları belgelemek ve uyuşturucu kullanma riskleri, yan etkileri ve zararları hakkında bilgi sağlamak konusuna eğilmelidirler. Potansiyel olarak yararlı tedaviler için ‘Deli Dumrul’ gibi davranmamalıdırlar.

Hekimler ve yetkililer, göreceli olarak yakın bir zamanda, bilgilendirilmiş onam doktrinini, kabul ettiler. Önerilen tedavi yöntemini seçmek veya reddetmek için hastalar her zaman yasal yetkiye sahip değildirler. Mahkemeler, hastaların isteklerine rağmen tıbbi prosedürlerin yerine getirilmesinin, bir saldırı şekli olduğunu tespit ettikten sonra, 20. yüzyıl boyunca geliştirilen tıbbi bakıma muvafakat için hastanın haklarına ilişkin yasal onam hakkı, onaylandı. Yine de medikal paternalizm, 1960'larda olduğu gibi devam etti. Örneğin; bir araştırmacı, nerdeyse yüzde doksan onkologların, hastalardan kanser teşhisini, rutin bir şekilde sakladıklarını ve bazı alternatif ikame teşhisleri verdiğini bulmuş. Yirminci yüzyıl boyunca tıbbi paternalizmin reddi, sağlık mesleği için ahlaki bir zaferdi.

Ne yazık ki, hastalar, klinik bağlamlarda tıbbi kararlar alma yetkisine girdikçe, ilaçlara karşı tıbbi tercih yapma yetkisini kaybetmişlerdir. On dokuzuncu yüzyılda insanlar, hastaların kendi kendine ilaç alma hakkına sahip olduğunu fark ettiler. Yine de, 20. yüzyıl boyunca, 1930'larda Elixir Sülfanilamidin ve 1960'larda Talidomid'in neden olduğu ölümler de dahil olmak üzere, bir dizi yıkıcı felakete tepki olarak, kamu görevlileri, terapötik ilaçlar için güvenlik ve etkinlik testi gereklilikleri ve reçete gerekliliklerini uygulamaya koydu. Başlangıçta bu düzenlemeler, sistemi  kötüye kullanımı önlemeyi, hastaları bilgilendirmeyi ve kendi ilaçlarını, daha güvenli ve etkili bir hale getirmeyi amaçlamıştır. Ancak mevcut farmasötik yönetmelikler, bir ilacın kullanılıp kullanılmayacağına dair bir hastanın kararının, doktorun kararından veya bir düzenleyiciden ayrıldığı durumlarda, kendi ilaçlarını edinmesini  tamamen önlemektedir.

Tıbbın toplumsallaşmasının, klinik bağlamlarda reddiyle, aynı yüzyıllar boyunca, aynı nedenle, paternalistik farmasötik yönetmeliklerin, artan kabulü bir haksızlık olmuştur. Aynı ahlaki düşünceler, aslında,  tedavi kararları verme konusunda hastanın haklarına saygı gösterilmesi aleyhine, aynı zaman diliminde geliştirilen paternalistik farmasötik düzenlemelere ağırlık verir. Kendi kendine ilaç almayı yasaklayan mevcut politikalar, bilgilendirilmiş onam içini, bu gerekçeleri zayıflatmaktan başka işe yaramaz.

Özellikle, bilgilendirilmiş onam doktrini, üç farklı ahlaki düşüncenin temyizine dayanarak haklı gösterilir. Öncelikle, tıbbi özerkliğe saygı gösterme uygulaması, hastalarla sağlık çalışanları arasında daha fazla güven yaratarak,  hastaları, ilaçları kötüye kullanmaktan korumak suretiyle, dengede sağlık sonuçlarını yükseltir. İkincisi, hekimler, bir kararın, bir hastanın sağlığını, nasıl etkileyeceğini bilen en iyi taraf olsa bile, hastalar kendileri, genellikle bir tedavi kararının, genel ilgi alanına girip girmediğini bilmek için daha iyi bir konumdadırlar. Üçüncüsü ve en önemlisi, bu seçimler sağlıksız veya tedbirsiz olsalar bile, hastalar, samimi ve kişisel kararlar verme konusunda, bedensel haklara sahiptir.

Bu üç faktör, yani;  tıbbi sonuç, genel refah ve hastaların hakları, hastaların kendi kendine ilaç alma haklarını destekleme nedenleri arasındadır. Öncelikle, hastaların seçimlerine saygı göstermek, bazı durumlarda sağlıksız seçimler yapılabileceği anlamına gelse bile, dengede iyi sağlık etkilerinin, ağırlıklı olacağını, kabul etmekle başlar. Benzer şekilde, bazı durumlarda kendi kendine ilaç alma haklarını kullanırken, hastalar, sağlıksız seçimler yapsalar bile, yasaklayıcı farmasötik yönetmeliklerin tasfiye edilmesi, sağlık üzerindeki genel dengenin iyiye gitmesine neden olacaktır. Örneğin, mevcut onaylama şartları yenilikleri caydırmak ve potansiyel olarak faydalı tedavilere erişimi ertelemek suretiyle, hastanın sağlığına iki şekilde zarar verir. Onaylanmamış bazı ilaçlar gerçekten tehlikeli olabileceği halde, farmasötik yenilikler, son yüzyılda kapitalizm karşıtlığı nedeniyle, ömrü uzatma yeterliliklerini  baltalayan politikaların uygulanmasıyla tehlikeye atılmıştır. Ve insanlar tehlikeli ilaçları kullanmaya razı olurlarsa da, potansiyel olarak yararlı tedaviyi beklerken, acı çekmelerine veya ölmelerine sebep olan politikalara razı olmazlar. Reçeteleme gereklilikleri lehine bir halk sağlığı davası, başlangıçta göründüğünden daha zayıf olabilir.  Reçete gereklilikleri, reçete almak yasak ya da pahalı olduğu için doğum kontrolü veya inhaler gibi gerekli ilaçlara hastaların ulaşmalarını engelleyebilecek şekilde tedavi alma fiyatını artırabilir. Reçete gereksinimleri, insanların hekimlerin seçimlerini onaylamadan yapacaklarına göre daha fazla tıbbi risk almalarına da neden olabilir. Örneğin; ilaçlar, güvenilir bir doktor tarafından verildiyse, bağımlılık yapan opioidleri kullanma olasılığı daha yüksek olabilir. Öte yandan, reçeteleme gereklilikleri, tehlikeli uyuşturucu bağımlısı olan kişilerin karaborsa veya ilaç sahteciliği yoluyla elde edilen ilaçları kullanmasını etkili bir şekilde engelleyemez. Bu durumlarda dahi, halk sağlığı görevlileri, ilaç kullanımına yönelik yasaklayıcı ve paternalistik bir yaklaşım yerine zararları azaltma girişimleri ve bağımlılık tedavisine erişim ile eşleştirilmiş "akıllı yasallaştırma" yöntemleri üzerine odaklanmalıdır.

Hastaların, farmasötiklere sınırsız erişebilmesinin iyi olacağını söylemiyorum. Her halükârda sağlık etkileri,  her şeyden önce, tıpkı bilgilendirilmiş onam doktrini ve patentlerin hayat kurtarıcı etkisi gibi, tedaviyi reddetme hakkına da sahip olduğu için, kendi kendine ilaç alma hakları, hastalara, ölümcül uyuşturucu maddelere ulaşma imkânını da tanıyacak. Fakat, bilgilendirilmiş onam hakları gibi, kendi kendine ilaç alma hakları da, her vakada, halkın sağlığını geliştirmese bile, kamu görevlileri ve hekimleri, ilaç konusunda zaten herhangi bir şekilde teşvik etmeye odaklanmamalıdır. Daha ziyade, hekimler ve yetkililer spesifik tıbbi koşullara değil "tüm hastaya" odaklamalıdır, yani, hastaların genel refahı, tıbbi sonuçlara göre öncelik almalıdır. Yetkili ve bilgilendirilmiş yetişkin hastalar genellikle kendi genel sağlığıyla ilgili en iyi uzmanlar oldukları için, hekimler ve yetkililer, tedavi hakkında, onları engellememelidir. Yasaklı farmasötik yönetmelikleri, hastaları bu saygıdan mahrum bırakmakta ve bu sayede onları düzenleyicilerin ve hekimlerin yapmaları gerekenlere ilişkin kararlarına uymaya zorlayarak, çıkarlarını, savunmalarını engellemektedir. Örneğin; İlaç İdaresi, yeni bir ilacın onayını verirse, ilacın faydalarından dolayı, ilaca bağlı risklerin ve yan etkilerin, kabul edilebilir olup olmadığı kararlarını da bildirmiş olur. Ancak, bir ilacın, kabul edilebilir derecede riskli olup olmadığı tıbbî veya bilimsel bir yargı değildir; bu, kişiden kişiye değişebilen normatif bir yargıdır. Memurlar,  tıp uzmanları olduğunda bile, insanların değerleri konusunda uzman değildirler. Bu nedenle, kamu görevlilerinin, bir uyuşturucunun riskinin, tüm nüfusun yararlarından daha fazla olup olmadığını, etkili bir şekilde belirleyememesinin nedeni, herkesin farklı sağlık koşullarına ek olarak farklı değerlere sahip olmasıdır. Benzer şekilde, hekimler de,  bir tedavide, hastaların, reçeteyle satılan ilaçları, kullanmalarını, önlediğinde, bir reçetedeki uyarıcıyı,  kognitif bir iyileştirme olarak kullanmak, hastanın ilgi alanına girse dahi,  reçeteli uyuşturucu sistemi, hastanın potansiyel faydalar ışığında kabul edilebilir riski, olup olmadığını değerlendirmek için, hasta kendisi, en iyi durumda olduğu halde, doktoruna, bu kararı geçersiz kılma yetkisi verir. Dahası, düzenleyici kurumlar ve hekimlerin kararına uyarak, uyuşturucu kullanmaktan çekinen insanlar bile, özellikle de mevcut politikaların saldırgan olarak, paternalistik olduğuna, karar verirlerse, bunu yapma özgürlüğüne ilgi gösterebilirler. Ancak en önemlisi, bir hasta, tıbba saygı gösteriyor olsa bile, özerklik, onun genel ya da tıbbi çıkarlarını teşvik etmezse, kendi sağlık ve bedeniyle ilgili kararlar almasını, engellemek,  yine de yanlıştır. Birinin kendi tercihini yapmasını engellemek için kuvvet veya zorlama kullanmak da saygısızlık olur, özellikle de seçim samimi ve kişisel bir seçimse.  Dahası, bilgilendirilmiş onam hakları yanında, özellikle acil ve vakıf hakları olarak yaygın şekilde kabul gören birkaç hak, en azından bazı durumlarda, kendi kendine ilaç alma haklarını, desteklemektedir. Örneğin, ilerlemiş  veya ölümcül hastalıkları olan hastalar kendi hayatlarını korumak için, savunma haklarına sahiptir ve klinik bir araştırma bağlamı dışında, potansiyel olarak faydalı terapiler denemelerini engelleyen onay politikaları, bu hakları ihlal etmektedir. Uygulamada, kendi kendine ilaç  alan hastaların, farmasötiklere yasal erişime sahip olmaya hakkı olduğundan,  kamu görevlileri, hastaları, yasal veya cezai yaptırımlarla tehdit ederek, onaylanmamış veya reçete edilmemiş ilaçları kullanmalarını, yasal olarak yasaklama hakkına sahip olmamalıdırlar. İnsanlara onaylanmayan ya da reçete edilmemiş ilaçlar vermeyi yasaklayan yasaların, hastanın kendi kendine ilaç alma haklarını, ihlal etmediğine itiraz edilebilir. Fakat diğer bağlamlarda bedensel haklar anlayışını, kabul etmeliyiz. Örneğin, kürtaj yaptırmayı yasaklayan bir kanun, kürtaj isteyen kadınların yasal cezalarla tehdit edilmemiş olsalar bile, hamileliği sona erdirme hakkını, kısıtlayabilir. Yetkililer, başkalarının kendi haklarını kullanmaları için gerekli araçları sağlamalarını yasaklayarak, bir kişinin haklarını, ihlal edebilir. Öte yandan, kendi kendine ilaç alma hakları, herhangi bir ilaca düşük maliyetle erişme hakkı değildir ve sadece devlet müdahalesi olmaksızın kendi kendine ilaç alma haklarını içerir.

Bazı insanlar, hastaların kendi kendine ilaç alma haklarını teyit eden bir politika ile, zarar göreceğinden endişe edebilirler, ancak kamu görevlileri, bu hakkı göz önüne alırsa, fazla değiştirmeye de ihtiyaç duyulmaz.  Mevcut sistemi destekleyen  kamu görevlileri, uyuşturucuları hala özel ve sertifikalı olarak belgeleyebilirler. Sigorta şirketleri, daha güvenli ilaç kullanımını, teşvik etmek için belirlenmemiş veya reçetesiz ilaçlar için, hastaları veya sağlayıcıları tazmin etmeyi reddedebilir. Hangi ilaçların kullanılacağı konusunda belirsiz olan hastaların, hekimlerine danışmalarını, isteyebilirler. Yetkililer, bilinçli kararlar alma kapasitesinden yoksun çocukların veya insanların, tehlikeli farmasötiklere erişebileceğinden, endişe duyuyorlarsa, bazı ilaçlar "meşru olarak kullanılabilir tezgah ilaçları "olarak anılacaktır, burada da, eczacılar, bir kişinin erişimini sağlamadan önce yeterliliğini değerlendirir. Böyle bir sistem, suçlarda kullanılabilecek ölümcül ilaçların ve uyuşturucuların, dağılımını izlemek için de kullanılabilir. Bağımlılık yapan ilaçlar, bağımlıların, erişimlerini kısıtlayan kayıtlara kendi isteğiyle katılmasını sağlamak için, erişimin arkasında da sınırlanabilir. Öte yandan, kendi kendine ilaç alma haklarına saygı duyulması, bazı revizyoner etkilere de sahip olacaktır. Halen etkili tedavi seçenekleri olmayan ve faydalı ilaçlara ulaşma yolundan mahrum olduğunu düşünen insanlar, daha fazla seçenek sahibi olmaktan fayda sağlayacaklardır. Bir tedavinin,  umut verici olup olmadığı konusunda, doktorlarıyla, görüş ayrılığı yaşayan kişilerin, sağlıklarını kendi ellerine almalarına ve reçetesiz ilaçlara erişmelerine izin verilirse, insanlar basitçe, doğum kontrol, insülin veya inhalerlere erişmek için bir hekim ve bir eczacıya ödeme yapmak zorunda kalmayacaklardır. Kendi kendine ilaç alma hakları için yukarıda bahsedilen argüman, rekreasyonel ilaçların yasadışı kullanılmasına karşı tartışmaların, artmasına da, katkıda bulunmaktadır. Daha saygılı ve etkili bir zarar azaltma yaklaşımıyla, kendi kendine ilaç alma hakları, ölümcül ilaçları kullanma ve geliştirilmeleri hakları da içerir. Bu tür ilaç kullanımı öncelikle tıbbi bir amaca hizmet etmese de, kendi kendine ilaç almayı amaçlayan argümanlar, tıbbi kullanımlara ve ilaçların sağlık üzerindeki etkilerine çok dar bir şekilde odaklanmamamız fikrine hitap etmekte ve bunun yerine,  yetkililer, insanların genel refah ve bedensel haklarını , göz önüne alabilmektedirler.

Özetle, kendi kendine ilaç tedavisi, temel bir haktır ve bilgilendirilmiş onam doktrini tarafından korunan tıbbi karar alma hakları gibi, diğer yakın ve kişisel bedensel haklar gibi değerlendirilmelidir. Mevcut farmasötik yönetmeliklerin zararlarını, gözardı etmek kolaydır; çünkü zararlı etkileri, riskli ilaç kullanımının canlı tehlikelerinden daha az belirgindir. Maliyetli onay politikaları, yeniliği caydırdığından veya umut verici bir terapinin beklenmesinden dolayı insanlar öldüğünde, hastalıklarından dolayı ölmüş olanların erişim eksikliği, hiçe sayılmış olmaktadır. Ancak, farmasötik düzenleme ile ilişkili zararlar, riskli farmasötik kullanımı ile ilgili zararlardan daha manevi olarak daha sakıncalıdır, çünkü; bilinçli erişkinler, onaylanmamış veya reçetesiz ilaçları kullanma risklerine razı olabilirler. Ancak, hiç kimse uyuşturucu düzenleme tehlikelerine razı değildir. Çoğu hastada, kendi kendine ilaç tedavisi haklarının,  her şeyden önce, hastaların doktorlarla istişarede bulunmasını veya yalnızca devlet onaylı ilaçları kullanmasını engellemediğinin, farkındadır. Ancak hastalar kendi kendine ilaç alma hakkına sahiplerse, bir doktor veya kamu görevlisinin değerleri yerine,  kendi  değerlerini yansıtan, vücutlarıyla ilgili samimi ve kişisel kararlar vermek mümkün olacaktır.

Yirminci yüzyıl boyunca bilgilendirilmiş onam gereksinimlerinin evrimi ve medikal esrar, ölüm hakları ve onaylanmamış terapileri kullanma hakları adına yapılan son hasta savunuculuğu hareketleri, reformun mümkün olduğunu, ortaya koymaktadır. Bugün yetkililer ve sağlık çalışanları, hastaların tedavi kararlarını verme haklarını, tanıyorlar. İleride, bu haklara, kendi kendine ilaç alma haklarının da, dahil edileceğini umuyorum.

Prof.Dr.Ayşegül Akbay

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilimdalı

yarpuzlu@medicine.ankara.edu.tr


Bu sitede yayınlanan yazılarla ilgili bütün sorumluluk yazarlara ait olup, Özgürlük Araştırmaları Derneği yazarların yazılarından doğabilecek hiç bir hukuki sorumluluğu kabul etmez. Kurumun web sitesine gönderilecek yazılar, editörler kurulu tarafından argümantasyon ve kanıta dayalı olarak değerlendirilir. Ancak düşünce özgürlüğü ilkesi gereği yazarın bakış açısına herhangi bir müdahalede bulunulamaz. Yazılar referans gösterilmeden basılamaz, kopyalanamaz ve paylaşılamaz.

Hakkımızda

Özgürlük Araştırmaları Derneği 2014 yılında kurulmuş olan ve klasik liberal bir çizgiden Türkiye'deki Kamu Politikaları Araştırmaları alanındaki boşluğu doldurmak için faaliyetler düzenleyen bir düşünce kuruluşudur.

Haber Kaynağı

Gelişmelerden haberdar olmak için E-posta listemize kaydolun.